HALK SAĞLIĞI BİLİMLERİNİN DOĞUŞU VE GELİŞMESİ
( 25-11-2004)
Prof. Dr. Servet Özgür 1
1- Giriş ( 1 )
Avrupa' da yeniden doğuş eyleminin etkisiyle ortaya çıkan bilimsel hekimliğin gelişmesi, koruyucu hekimlikte de bir önceki konuda sözü edilen önemli gelişmelere yol açmıştır. Yine aynı eylemin etkisiyle başlayan sanayileşme döneminde sanayiciler, sanayi ürünlerini ucuza mal etmek ya da daha çok artı değer elde etmek için işçileri yarı aç ve uzun süre çalıştırıyorlardı. İngiliz yazarlarından Arthur Young' ın ( 1741-1820 ) “ İşçileri verimli çalıştırmanın en iyi yolu, onları karın tokluğuna çalıştırmaktır ve bunu aptallar dışında herkes bilir. ” sözünün tam olarak uygulandığı bu yıllarda sanayileşen ülkelerde fabrikalar çevresinde gecekondular mantar gibi çoğalıyordu. Sağlığa uygun olmayan barınaklarda kalabalık biçimde yaşayan, temiz su ve kanalizasyondan yoksun bir çevrede büyüyen ve gereğince beslenemeyen bu insanları sağlıklı kılmakta hekimler ve bireysel hijyen önlemleri, diğer bir deyişle koruyucu hekimlik hizmetleri yetersiz kalıyordu. İşçinin sağlığı bozuldukça verim azalıyor ve büyük ekonomik kayıplar oluyordu.
Bu durumu inceleyenler, üretici sınıfın sağlığının devlet tarafından korunması gerektiğini savunmaya ve üretimi daha ucuza getirmek uğruna, işçilerin sağlığının yıpranmasında sakınca görmeyen ekonomik düşünceye karşı çıkmaya başladılar. Vatandaşın sağlığından devletin sorumlu olması gerektiğini savunan, Pavia ve Viyana Tıp Fakülteleri profesörü Alman hekim Johann Peter Frank ( 1748-1821 ) halk sağlığı alanındaki ilk yapıtı yazmıştır. Frank, 1779 da başlayıp 1817 de bitirdiği 9 ciltlik “ System Einer Vollstaendigen Medizinischen Polizei ( Sağlık Polis Hizmetleri Sistemi ) ” isimli kitabında o günkü bilgiler çerçevesinde insan sağlığının korunması ve yaşam süresinin uzatılması için ne gibi önlemler alınması gerektiğini sistemli biçimde sunmuştur ( 1, 2 ). Bu kitapta, ayrıca, devletin sağlıkla ilgili kararlar almasının ve halkın bu kararlara, gereğine inansa da inanmasa da, mutlaka uymasının zorunlu olduğu savunulmuştur. Frank, yine bu kitabında “ kralın en büyük hazinesi halkıdır ” diyordu ( 3 ). Kendisinden sonra yaşayan Alman fizyoloğu ve kimyageri Max von Pettenkofer ( 1818-1901 ) laboratuvar ve deneysel çalışmalarla bu bilimin gelişmesine önemli katkı yapmıştır.
1789 Fransız Devrimi' nden sonra oluşturulan kurucu meclisin hekim üyeleri, giyotinin de bulucusu olan hümanist hekim Joseph Ignace Guillotin' in ( 1738-1814 ) öncülük ettiği yoğun çabalarla, ülkenin tümünü kapsayan bir sağlık sistemi kurulması için bir Sağlık Komitesi kurulmasını sağlamışlardır. Bu komitenin çabalarıyla 1794 yılında tıbbi bakımı da içeren bir toplumsal yardım sistemi yasalaştırılmıştır. Ancak uygulanması 19. yüzyılın 2. yarısından sonra ele alınabilmiştir.
Fransız devriminden çok etkilenen Jeremy Bentham ( 1748- 1832 ), Adam Smith' in ( 1723-1790 ) tersine, İngiltere' de 14 bakandan oluşan ve bunlar arasında sağlık bakanı da olması gereken bir bakanlar kurulu oluşturulmasını savunuyordu. Bentham, yönetimin az sayıda bireyleri mutlu kılmak için değil, çoğunluğun mutluluğunu sağlamak için çaba harcaması gerektiğini ileri sürmüştü.
19. yüzyıl başlarında İngiltere' de yoğun tartışmalara yol açan konu, liberal biçimde sanayileşmenin yoksulu daha yoksul, zengini daha zengin bir duruma getirmesi ve bu gidişin ekonomik ve toplumsal içerikli yasalarla engellenmesi gereğiydi. Sonuçta genel olarak yoksulların ve bu arada işçilerin durumunu incelemekle görevlendirilen bir komisyonun 1842 yılında hazırladığı ve bir hukukçu olan Edwin Chadwick' in ( 1800-1899 ) komisyon başkanı olarak sunduğu raporda “ hastalıkların temel nedeni yoksulluk ve yoksulluğun önemli nedenlerinden biri de hastalıktır ” deniliyordu. Asillerin ortalama 44 yıl, tüccarların 23 yıl ve işçilerin 22 yıl yaşadığı 1840 İngilteresinde Chadwick, yoksulların zenginlerden daha çok hastalandığını ve daha erken yaşta öldüğünü somut kanıtlarla ortaya koyarak, yoksullukla hastalık ve ölüm arasındaki kısır döngüyü vurgulamıştır. O' na göre “ sağlığın ilk koşulu sanitasyon, diğer bir deyişle fizik çevreyi sağlık yönünden olumlu duruma getirmektir. ”
ABD de Bostonlu bir kitapçı olan Lemuel Shattuck' un ( 1793-1859 ) Halk Sağlığı alanında özel bir yeri vardır. Shattuck 1850 yılında yazdığı raporda “ Önlenmesi olanağı bulunan hastalıklar çok yaygındır. Bu durumun düzeltilmesi için devlet bir sağlık örgütü kurmalıdır. ” diyordu.
Bu alanda yazılan ikinci önemli kitap Harvard Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Profesörü Milton Joseph Rosenau tarafından 1913 yılında yayınlanan “ Preventive Medicine and Hygiene ” isimli kitaptır. Bu kitabın yayınlanması yenilenerek zamanımız kadar sürmüştür. Halk Sağlığı' nın klasik kitabı durumuna gelmiştir ( 2 ). Rosenau mezuniyet sonrası halk sağlığı fakültelerinin kurulmasına da öncülük etmiştir.
2- 1. Dünya Savaşından Sonraki Gelişmeler ( 2 )
Amerikalı hekim Charles-Edward Amory Winslow 1923 yılında Halk Sağlığı' nı şöyle tanımlamıştır ( 1, 2 ):
“ Halk Sağlığı, örgütlenmiş toplumsal çalışmalar sonunda çevre sağlık koşullarını düzelterek, bireylere sağlık eğitimi vererek, bulaşıcı hastalıkları önleyerek, hastalıkların erken tanısını ve koruyucu sağaltımını sağlayacak sağlık örgütleri kurarak, toplumsal çalışmaları her bireyin sağlığını sürdürecek bir yaşam düzeyini sağlayacak biçimde geliştirerek, hastalıklardan korunmayı, yaşamın uzatılmasını ve beden ve ruh sağlığı ile çalışma gücünün arttırılmasını sağlayan bir bilim ve sanattır. ”
Bu tanımdan ve Rosenau' nun görüşlerinden yola çıkarak 1. Dünya Savaşı' ndan sonra Rockefeller Fonu halk sağlığı görüş ve eğitiminin dünyaya yayılmasında önemli hizmetler yapmıştır. Bu fon İngiltere, Eski Yugoslavya, Türkiye gibi birçok ülkede mezuniyet sonrası eğitim kurumları kurulmasını ya da yeniden örgütlenmesini desteklemiştir. Bu okulların bazıları çok başarılı olmuş, bazıları ise gelişememiştir. Bu arada, Türkiye Cumhuriyeti' nin ilk sağlık ve en uzun süreli ( yaklaşık 14 yıl ) Sağlık Bakanı olan Dr. Refik Saydam' ın 1935 de Hıfzıssıhha Okulu' nu açılışında söylediği “ Tabip hastalıkların bertaraf edilmesinde oynadığı rolden ziyade sıhhatte olanların bu hallerini muhafaza etmesi için emek sarfedecektir. ” sözü dikkate değerdir ( 2 ).
Bu arada C.E.A. Winslow, Jacques Parisot, Henry Sigerist, Andrija Stampar gibi hekimler, hükümetlerin sağlık hizmetlerinde çok daha etkin bir rol almasını ve tıp fakültelerinde halk sağlığı eğitimi ve öğretimine ağırlık verilmesini önermişlerdir ( 1 ). Bu önerilerin etkisiyle, o zamana kadar tıp fakültelerinde adı hijyen olan kürsülerin adı koruyucu hekimlik, halk sağlığı ya da sosyal hekimlik olarak değiştirilmiştir.
2. Dünya Savaşı' nda sonra 1946 da kurulan Dünya Sağlık Örgütü ( D.S.Ö. ) 1948 yılında kendi anayasasında sağlığı şöyle tanımlamıştır:
“ Sağlık, yalnız hastalık ve sakatlığın olmaması değil bedence, ruhça ve toplumsal yönden tam bir iyilik durumudur. ”
Halk Sağlığı Yönetimi Konusunda D.S.Ö. Uzman Komitesi' nin 1952 de yaptığı Halk Sağlığı tanımı ise şöyledir ( 4 ):
“ Halk Sağlığı, çevre sanitasyonu, bulaşıcı hastalıkların denetimi, bireylerin bireysel hijyen konusunda eğitimi için örgütlenmiş toplumsal çalışmalar, hastalıkların erken tanısı ve koruyucu sağaltımı için hekimlik ve hemşirelik hizmetlerini örgütleme ve her birey için sağlığın sürdürülmesine yeterli bir yaşam standardını sağlamak için toplumsal mekanizmalar geliştirme yoluyla hastalıkları önleme, yaşamı uzatma ve sağlığı ve yeterliliği geliştirme, böylece her vatandaşa kendisinin doğuştan gelen sağlık ve uzun ömürlülüğünü gerçekleştirmek için olanak sağlamak konusunda bu yararları örgütleme bilim ve sanatıdır. ”
Görüldüğü gibi bu tanımın Winslow' un tanımından pek bir farkı yoktur. Ancak bu iki tanım bir arada o güne kadar sağlık anlayışında meydana gelen değişimi de yansıtmaktadır. Bu değişim, insan yaşamının sağlık ve hastalık dönemleri diye kesin sınırlarla ikiye ayrılamayacağının, dolayısıyla sağlık hizmeti verenlerin de hastalıkta hizmet verenler ve sağlıklı iken hizmet verenler diye ikiye ayrılamayacağının ayırdına varılmasıdır ( 1 ). Bu gelişmede Halk Sağlığı' na paralel olarak gelişen Sosyal Hekimlik' teki gelişmelerin ( daha sonra ayrı bir konu olarak anlatılacak ) de önemli etkisi vardır. Bu nedenle 1950 li yıllarda geniş kapsamlı sağlık bakımı ( comprehensive health care ) ve geniş kapsamlı hekimlik ( comprehensive medicine ) kavramları gündeme gelmiştir. Bu kavramlardan yola çıkılarak “ Toplum Hekimliği ” kavramına ulaşmak güç olmamıştır.
“ Toplum Hekimliği ( Community Medicine ) ” terimi ilk kez 1956 yılında D.S.Ö.' nün bir toplantısında kullanılmıştır ve bu terimin değişik ülkelerde farklı anlamlarda kullanıldığı belirtilmiştir ( 1 ). 1960 yılında ilk kez ABD' nin Kentucky Üniversitesi Tıp Fakültesi' nde Toplum Hekimliği adıyla bir bölüm kurulmuştur ( 1, 2 ). Bu bölümün kurucusu olan Prof. Dr. Kurt W. Deuschle Toplum Hekimliği eğitimin amacını şöyle tanımlamıştır (2):
“ Toplum Hekimliği Eğitiminin amacı , öğrencilere, sağlık personelinden oluşan bir ekiple, toplum içinde koruyucu ve sağaltıcı hekimliğin nasıl uygulanacağını, epidemiyolojik ve toplumsal bilim yöntemlerini kullanarak toplumun sağlık sorunlarını ve bunların önemlilik derecelerini saptamayı ve uygulamalardan alınan sonuçları değerlendirmeyi öğretmektir. ”
1960 lardan bu yana bu tanımda zamanla farklılıklar oluşmuştur. Bazıları toplum hekimliğini, mahalle ya da köy hekimliği; bazıları az gelişmiş yörelere sağlık hizmeti götürmeyi öngören bir proje olarak algılarken; bazıları da çağdaş bir tıp felsefesi olarak tanımlamışlardır. Çağdaş tıp felsefesi olarak yapılan tanım şöyledir:
“ Toplum Hekimliği, bir toplumu oluşturan herkesin bedence, ruhça ve toplumsal yönden tam iyilik durumunda olması için bireye, toplumsal, biyolojik ve fizik çevreye yönelik önlemlerin tümelci bir yaklaşımla ( bir bütün olarak ) planlanması ve uygulanması görüşüdür. ”
Buna karşın, İngiltere' de toplum hekimliği bir meslek olarak , halk sağlığının çağdaş gelişimin yansıtan bir terim olarak tanımlanmıştır. Bu tanım aşağıda verilmiştir:
“ Toplum Hekimi, belirli bir toplumdaki sağlık sorunlarını ortaya çıkaran, bu sorunları çözümlemeleri için çeşitli dallardaki uzmanlara yol gösteren, bu hizmetlerin gelişmesini gözleyen ve değerlendiren bireydir. ”
Sonuçta toplum hekimliği kavramı, insan yaşamının sağlıklı ve hastalıklı gibi dönemlere bölünemeyen bir bütün olduğunu ve insanın çevresiyle birlikte ele alınması gerektiğini savunan yeni bir hekimlik anlayışı getirmektedir.
3- Halk Sağlığı Alanında Kullanılan Bazı Terimler ve Anlamları ( 2 )
Halk sağlığı kavramında yukarıda anlatılan değişimler olurken bir yandan da halk sağlığı ile aynı anlamda olduğu ya da bazı farklı olduğu varsayılan pek çok terim ortaya atılmıştır. Bunlardan birincisi koruyucu hekimlik tir. Pek çok kişi bunu halk sağlığı ile eş anlamlı kabul eder. Oysa bir önceki konu ile bu konuda anlatılan gelişmelere dikkatle bakıldığında bunlar arasında bir fark vardır. Bu fark amaç ya da sonuç açısından değil, sorumluluğun kimde olduğu noktasındadır: Bireyin ve toplumun sağlığını korumak ve geliştirmek bir kamu hizmeti olarak ele alınıyorsa bu halk sağlığı hizmetidir. Bireyin sağlığını koruma ve geliştirme bireysel düzeyde ele alınıyorsa bu koruyucu hekimliktir. W.G. Smillie ve Kilbourne da bu görüştedir.
İkinci bir terim hijyen dir. Hijyen teriminin Halk Sağlığı bölümlerinin 1. Dünya Savaşı' ndan önceki adı olduğunu daha önce söylemiştik. Bu terim halen de çok kullanılmaktadır. Çoğunlukla Fransız ve Alman kaynaklarında kullanılır. Bu dillerdeki Hygiene Publique ve Sociale Hygiene terimleri Halk Sağlığı ile eş anlamdadır. İngilizce' de bu terim Halk Sağlığı' nın özel konuları için kullanılmaktadır. Çevre hijyeni, besin hijyen, bireysel hijyen gibi. İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi Profesörü Dr. Hirsh “ Hijyen ” isimli kitabına sadece çevre sağlığı konularını almıştır. Öte yandan Osmanlıca' daki Hıfzıssıhha ( Sağlığı Koruma ) deyimi hijyenle eş anlamlıdır.
Son yıllarda kullanılan bir başka terim de Toplum Sağlığı ( Community Health ) dir. Bu terim de bazılarına göre Halk Sağlığı ile eş anlamdadır. D.S.Ö.' nün yayınladığı sözlükte bu terimin anlamının açık olmadığı yazılıdır. Bazıları Halk Sağlığı ile, bazıları Toplum Hekimliği ile, bazıları da Çevre Sağlığı ile eş anlamlı kabul etmektedir.
4- Halk Sağlığı' nda Güncel Gelişmeler
Özellikle Halk Sağlığı ve Sosyal Hekimlik kavramları olmak üzere tıbbın 1960 lı yıllarda geldiği aşamayı yakından izleyen T.C. Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı ( TC SSYB ) müsteşarı Prof. Dr. Nusret H. Fişek, İngiltere ve İsveç' teki sağlık hizmetlerinin örgütlenmesinden de esinlenerek, Türkiye' de Toplum Hekimliği kavramını hayata geçirebilmek için 1961 yılında 224 sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Yasası ' nın çıkarılmasına öncülük etmiştir ( 5 ). Bu yasanın ilkeleri arasında tüm sağlık hizmetlerinin devlet görevi olarak kabul edilmesi, ilk basamak sağlık hizmetlerini ( koruma ve sağaltım birlikte ) köylere kadar yayarak herkesin hizmetten yararlanmasının sağlanması, koruyucu ve sağaltıcı hizmetlerin bütünleşik olarak ( iç içe ) yürütülmesi, kamu sektöründe hizmetlerin tek elden yürütülmesi, halkla bütünleşmenin sağlanması, kamu sektöründe hekimlerin tam süre çalıştırılmasının sağlanması vardır ( 2 ).
Daha sonra Türkiye' de ilk kez Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi' nde Toplum Hekimliği Bölümü kurulmuştur.
D.S.Ö. Yürütme Kurulu dünya çapında yaptığı değerlendirmelere dayanarak 1973 yılında şu sonuçlara varmıştır ( 6 ):
“ 1- Birçok ülkede sağlık hizmetlerindeki gelişme, gerek nicelik gerek nitelik olarak o toplumun gelişmişlik düzeyine uymamaktadır.
2- İster gelişmiş isterse de gelişmekte olan ülkelerde yaşıyor olsunlar, toplumlar ülkelerindeki sağlık hizmetlerinden memnun değillerdir. ”
D.S.Ö. bu saptamalarına dayanarak bir dizi karar almıştır. Bunlardan birincisi Mayıs 1977 de 30. D.S.Ö. Genel Kurulu' nda alınmıştır. Kısaca “ 2000 Yılında Herkese Sağlık ” olarak bilinen bu kararın içeriği şöyledir ( 7 ):
“ Hükümetlerin ve D.S.Ö.' nün önümüzdeki dönemde başlıca toplumsal amacı 2000 yılına kadar herkesin toplumsal ve ekonomik açıdan üretken bir yaşam sürdürebileceği bir sağlık düzeyine erişmesini sağlamak olmalıdır. ”
Bu kararı, 6-12 Eylül 1978 tarihleri arasında Almatı' da 134 ülke ve 67 Uluslar Arası Örgüt temsilcisinin katılımıyla toplanan “ Temel Sağlık Hizmetleri Konferansı ” izlemiştir. Bu konferansta “ 2000 Yılında Herkese Sağlık ” hedefine ulaşılabilmesi için ilkeler belirlenmiş ve ülkelere ve uluslararası örgütlere 22 öneriyi içeren öneriler paketi hazırlanmıştır. Bu ilke ve öneriler Alma-Ata Bildirgesi olarak anılan bildirgede yer almıştır ( 8 ). Bu bildirge incelendiğinde içerdiği ilke ve önerilerin, 1961 de yürülüğe giren 224 sayılı yasa ile Türkiye' de gerçekleştirilmeye çalışılanların başka cümlelerle tekrarı olduğu görülür. Bu bildirgede Temel Sağlık Hizmetleri şöyle tanımlanmıştır:
“ Temel sağlık hizmetleri , toplumdaki birey ve ailelerin tam katılımı yoluyla ve toplumun ve ülkenin kendine güven ve kendi kararını kendi verme anlayışı içinde kendi kalkınmasının her aşamasında sürdürmek için gücünün yeteceği bir maliyette evrensel olarak kabul edilebilir duruma getirilen kullanışlı, bilimsel olarak doğru, toplumsal olarak kabul edilebilir yöntemlere ve teknolojiye dayalı ana sağlık hizmetidir. Hem merkezi işlevi ve ana odağı olduğu ülkenin sağlık sisteminin hem de toplumun genel toplumsal ve ekonomik kalkınmasının bütünleşik bir parçasını oluşturur. Sağlık bakımını insanların yaşadığı ve çalıştığı yerlerin olabildiğince yakınına getiren ulusal sağlık sistemiyle bireylerin, ailenin ve toplumun ilk başvuru düzeyidir ve sürekli bir sağlık bakımı sürecinin ilk ögesini meydana getirir. ”
Bu bildirgenin 22 önerisinden 5. si temel sağlık hizmetlerinin en azından şunları kapsamasını öğütlemektedir:
Önde gelen sağlık sorunlarıyla ve bunları tanımlama, önleme ve denetim altına alma yöntemleriyle ilgili eğitim; besin sağlamanın ve uygun beslenmenin, yeterli bir güvenli su sağlamanın ve temel sanitasyonun geliştirilmesi; aile planlamasını da içerecek biçimde ana ve çocuk sağlığı bakımı; ana enfeksiyon hastalıklarına karşı bağışıklama; yerel endemik hastalıkların önlenmesi ve denetim altına alınması; yaygın hastalıkların ve yaralanmaların uygun sağaltımı; akıl sağlığının geliştirilmesi ve zorunlu ilaçların sağlanması.
Diğer önerilerle birlikte özellikle bu öneri, buradaki temel sağlık hizmetleri anlayışının, sadece uç noktalardaki temel sağlık hizmet birimlerinin yapacağı işleri değil, bunların da katılımıyla diğer sağlık hizmet birimleri başta olmak üzere tüm diğer sektörlerin sağlığı geliştirmeye ilişkin yapacağı işleri de içine aldığı açıktır. Dolayısıyla bir bütün olarak halkın sağlığını ilgilendirmektedir. Bu nedenle bu bildirge ve bundan sonra D.S.Ö. nün yaptığı çalışmalar Halk Sağlığı Bilimi' nin önemli bir gelişme aşaması kabul edilmelidir.
1980 yılında Fas' ın Fez kentinde D.S.Ö.' Avrupa Bölgesi Üyesi Devletler' in temsilcilerinin 30. Dönem Toplantısı' nda “ 2000 Yılında Herkese Sağlık ” hedefine ulaşılabilmesi için ortak bir sağlık politikası, diğer bir deyişle “ 2000 Yılında Herkese Sağlık İçin Avrupa Stratejisi ” kabul edilmiştir. Bu kurulda bu hedefin Avrupa Bölgesi için taşıdığı ivediliğin 2 temel gerçekte belirginleştiği vurgulanmıştır ( 7 ):
“ 1- İnsan sağlığı, sağlık kesimine ayrılan mali kaynaklara ve son 30 yılda yeni ilaç ve tıbbi tekniklerin gelişmesine karşın, olabileceğinin çok altında bir düzeydedir.
2- Sağlık alanındaki eşitsizliklerin getirdiği büyük sorun bölgenin genelde yüksek olan kalkınma düzeyine ve ve bölge ülkelerinin çoğundaki bilimsel, ekonomik ve eğitim düzeyi yüksekliğine karşın, henüz çözümlenebilmiş değildir. ”
Bu stratejide 4 ana çalışma alanı, 6 ana konu ve 38 hedef belirlenmiştir ( 7 ).
Öte yandan D.S.Ö. bu çabaları arasında bir yandan da UNICEF' le arasındaki yatay yaklaşım-dikey yaklaşım anlaşmazlığını - UNICEF başından beri toplumlar için önemli ve denetlenebilir nitelikteki sağlık sorunlarını seçerek bunlarla savaş için dikey yaklaşımlar gerektiğini savunmuş ve bu anlaşmazlık 10-12 Mart 1988 de yapılan ortak toplantıda D.S.Ö. nün bazı dikey programların temel sağlık hizmetleri planı ( yatay yaklaşım ) içine yerleştirilebileceğini kabul etmesiyle çözülmüştür - çözümlemeye uğraşırken, dünyanın en yoksul ülkelerinden bazılarının ( Çin, Sri Lanka, Hindistan' ın Kerala Eyaleti ve Kosta Rika ) sağlık düzeylerini hızla yükselttikleri dikkati çekti ( 9 ). Bu ülkeler yaklaşık 10 yıl içinde gelire oranla ortalama insan ömrünün en yüksek olduğu ülkeler durumuna gelmişti ( 9 ). Bu ülkelerdeki bu gelişmenin nedenleri incelendiğinde 4 benzer temel öge dikkati çekmiştir ( 9 ):
a- Toplumsal ( tabandan ) ya da siyasal ( tepeden ) irade ( kararlılık ).
b- İlk ve orta eğitime ağırlık verilerek herkese eğitim fırsat sağlanması.
c- Halk sağlığı önlemlerinin ve temel sağlık hizmetlerinin kentli ve köylü nüfus arasında eşit biçimde dağıtılması.
d- Herkesin yeterli kalori almasının sağlanması.
Bu uygulama “ Düşük Maliyetle Sağlık ” ya da sağlık hizmetlerinde “ Güney Örneği ” olarak anılmaktadır. Bunun nedeni Kuzey Ülkelerinde varolan “ bolluğun sağlık sorunlarının giderilmesindeki önemini vurgulayan yaklaşım ” ın tersine, bolluğu beklemeden sağlık düzeyini yükseltmeyi başarma modelini ortaya çıkarmıştır. Bu başarıyı sağlayan temel ögeler aslında her toplum için geçerlidir. Bu nedenle de D.S.Ö. bundan sonraki çalışmalarına bu temel ögelere yüklenme gereğini de eklemiştir.
7-12 Ağustos 1988 tarihleri arasında Edinburgh' ta yapılan Dünya Tıp Eğitimi Kongresi' nin sonuç bildirisi Edinburgh Bildirisi olarak anılır ( 10 ). Bu bildirinin bazı cümleleri şöyledir:
“ Tıp eğitiminin amacı bütün toplumun sağlığını geliştirecek hekimler yetiştirmektir. Yüzyılımız içinde tıp ve biyolojik bilimlerde sağlanan büyük gelişmelere karşın bu amaca birçok yerde ulaşılamadığı bir gerçektir. .... Her gün binlerce kişi önlenebilecek, sağaltılabilecek ya da kendi hatalarının neden olduğu hastalıklara yakalanmakta ve ölmektedir.
...........
Bilimsel araştırmalar her gün yepyeni buluşlara yol açmaktadır. Ancak insanların bilimden daha fazlasına gereksinimi vardır. Tıp eğitimcilerinin de artık insan soyunun ve bütün insanların sağlığını hedef almaları zamanı gelmiştir. ”
1998 yılında 2000 Yılında Herkes İçin Sağlık hedeflerinin gerçekleşme durumunu değerlendiren D.S.Ö. Genel Kurulu belirli alanlarda başarıya karşın belirli alanlarda yeterince başarılı olunmadığı sonucuna vararak “ 21. Yüzyılda Herkes İçin Sağlık ” eylemine karar vermiştir ( 11 ). Bu eylem için 2020 yılına kadar gerçekleştirilmesi öngörülen 10 küresel hedef belirlenmiştir. Eylül 1998 de ise D.S.Ö. Avrupa Bölge Komitesi bu 10 hedefi kendi bölgesi içinde 21. Yüzyılda 21 Herkes İçin Sağlık Hedefi anlamına gelen 21 hedefe çıkartmış ve kısaca “ Sağlık 21 Eylemi ” adını vermiştir ( 12 ). Bu konudaki bir yayınında Halk Sağlığı şöyle tanımlanmıştır ( 13 ):
“ Halk Sağlığı, örgütlenmiş toplumsal çalışmalar aracılığıyla hastalıkları önleme, yaşamı uzatma ve akılsal ve fiziksel sağlığı ve yeterliliği geliştirme bilim ve sanatıdır. Halk sağlığı toplumun örgütlü çalışmaları yoluyla toplumların sağlığının anlaşılması, korunması ve geliştirilmesiyle birlikte olan yapılar ve süreçler olarak düşünülebilir. ”
Sağlık 21 Eylemi çerçevesinde D.S.Ö. Avrupa Bölge Komitesi tarafından Avrupa Bölgesi' nde Halk Sağlığı işlevlerinin güncel durumu, değişen rolü ve Halk Sağlığı' nın işlevlerini, eğitimini ve bu alanda araştırmayı güçlendirmek için yapılması gerekenleri belirten bazı taslaklar da hazırlanmıştır ( 4 ).
Bu bölümde sözü edilen D.S.Ö. ve D.S.Ö. Avrupa Bölgesi karar, belge ve yayınlarında ve Edinburgh Bildirisi' nde herkesin toplumsal ve ekonomik açıdan üretken bir yaşam sürdürebileceği bir sağlık düzeyine ve kazanılabilir en yüksek sağlık standardına erişmesini sağlamak için ısrarla :
a) Hükümetlerin ve uluslararası kuruluşların bütün sektörleri kapsayan altından kalkılabilir bir kalkınma planı çerçevesinde ve ülkeler arası ve ülke içindeki her türlü eşitsizliği giderecek biçimde sağlığı geliştirmesi gereği ve bunun için yapılması gerekenler,
b) Bütün sektörlerde ve her düzeydeki görevlilerin ve halkın kendisinin sağlığı geliştirmek için sahip olması gereken nitelikler ve bunun için hükümetlerin yapması gereken eğitim çalışmaları ve alması gereken önlemler,
c) Kamusal ve özel tüm olası kaynakların ve uluslararası kuruluşların ayırabilecekleri tüm kaynakların harekete geçirilmesi gereği ve bunun yöntemleri
üzerinde durulmaktadır.
Bu yüzden, henüz tam olarak amacına ulaşamamış olsa da, 20. yüzyılın son çeyreğinde Halk Sağlığı alanında en önemli gelişme D.S.Ö. nün bu konuyu ciddi biçimde ele alıp sıkı bir biçimde izlemesi ve bu ciddiyet ve izlemeyi sürdürmeye niyetli olmasıdır.
5- Halk Sağlığı Bilim Dalları
Halk Sağlığı alanında bugün gelinen aşamada halkın sağlığını korumak ve geliştirmek için bütün bilim dallarının ve bütün sektörlerin bilgi birikimlerin ve olanaklarının kullanılması gereği açıktır. Bu gereksinim, Halk Sağlığı Uzmanları başta olmak üzere her düzeydeki tüm sağlık görevlilerine bulundukları ve görev yaptıkları toplumların sağlık sorunlarını ve bu sorunların belirleyicilerini saptama, öncelik sırasına sokma, çözüm yolları geliştirme, geliştirdikleri bu çözümleri uygulama ya da diğer sektörlerdeki ilgililerin bunları uygulamasını sağlama görevi düşmektedir. Bu nedenle halk sağlığı bilim dalları deyince aslında bütün bilim dallarının akla gelmesi gerekir. Çünkü halkın sağlığı ile ilgilenenlerin yaşamları boyunca öğrendikleri herşeyi toplumun yararına kullanması gerekir.
Ancak Prof. Dr. Nusret H. Fişek' e göre Halk Sağlığı Bilim Dalları 3 gruba ayrılır: temel bilimler, uygulamalı bilimler ve yardımcı bilimler. Şimdi bu üç gruba giren bilim dallarını görelim ( 2 ).
a- Halk Sağlığının Temel Bilimleri
• Epidemiyoloji
• İstatistik
• Sağlık Yönetimi
Diğer dalların hepsi bu üç dalın yöntemlerinden ve ürettikleri bilgilerden yararlanır. Bu nedenle temel bilimler olarak kabul edilirler. Buna karşın, bunların da uygulamaları vardır.
b- Halk Sağlığının Uygulamalı Bilimleri
• Ana-Çocuk Sağlığı
• Çevre Sağlığı
• İş Sağlığı
• Sağlık Eğitimi
• Aile Planlaması
• Toplum Beslenmesi
• Ruh Sağlığı
c- Halk Sağlığının Yardımcı Bilimleri
Sağlıkla toplumsal olgular ya da olaylar arasındaki ilişkileri inceleyen tüm bilim dalları bu gruba girer. Bunlar arasında:
• Sağlık Ekonomisi
• Tıp Sosyolojisi
• Tıbbi Antropoloji
• Sosyal Çalışma
v.b.ları yer almaktadır.
Bunların ne anlama geldiği ve içerikleri ilerideki konularda anlatılacaktır.
KAYNAKLAR
• Dirican, R. Toplum Hekimliği ( Halk Sağlığı ) Dersleri . Hatiboğlu Basım ve Yayım San. ve Tic. Ltd. Şti., Ankara, 1990. ISBN: 975-7527-22-X. s. 11-45.
• Fişek, N.H. Halk Sağlığına Giriş . H.Ü.- D.S.Ö. Hizmet Araştırma, Araştırıcı Yetiştirme Merkezi Yayını, No: 2, Çağ Matbaası, Ankara, 1985.
• Eren, N. ve Öztek, Z. Halk Sağlığının Gelişmesi. In: Halk Sağlığı-Temel Bilgiler. Eds: Münevver Bertan ve Çağatay Güler, Güneş Kitabevi, Ankara, 1995. ISBN: 975-7467-26-X.
• WHO Regional Office for Europe. The Changing Role of Public Health in The European Region. Provisional agenda item c(3), EUR/RC49/10, +EUR/RC49/Conf.Doc/6, 26 July 1999, 10449 ( ORIGINAL: ENGLISH ), Regional Committee for Europe, Forty-ninth session, Florence, 13-17 September 1999.
• Hotham, D. Türkler I. Çev.: Mehmet Ali Kayabal, Yeni Gün Haber Ajansı Basın ve Yayıncılık A. Ş., İstanbul, Ekim 2000. S. 104
• WHO Official Records, No. 206, Annex 11, 1973 ( Organizational study on methods of promoting the development of basic health services ).
• D.S.Ö., Türkiye ve Uluslararası Çocuk Sağlığı Merkezi. Herkes İçin Sağlık Hedefleri 2000 ., Ankara, 1987.
• Tarimo, E and Webster, E.G. Primary Health Care Concepts and Challenges in A Changing World - Alma-Ata revisited. WHO Division of Strengthening of Health Services, Current Concerns, SHS Paper number 7, WHO/SHS/CC/94.2, Original: English, Distr.: Limited, Geneve, 1994.
• Warren, Kenneth S. “ Alma-Ata Bildirgesi: 2000 Yılında Herkes İçin Sağlık ( mı ) ? ”, Ana Yıllık 1990 . S. 17-26.
• WFME. Edinburgh Bildirisi . Tıp Eğitimi Dünya Kongresi, Edinburgh 7-12 Ağustos 1988. ( Mimograf ).
• WHO. Health for All in The Twenty-First Century , Geneve, 1998, A51/5.
• WHO Regional Office for Europe. Health 21 – An Introduction to The Health for All Policy Framework for The WHO European Region . European Health for All Series No. 5, Copenhagen, 1998. ISBN 92 890 1348 6 ( Classifaction NLM: WMA 540 GA1 ), ISSN 1012-7356.
• WHO Regional Office for Europe. Health 21 – The Health for All Policy Framework for The WHO European Region. European Health for All Series No. 6, Copenhagen, 1999. ISBN 92 890 1349 4 ( Classifaction NLM: WMA 540 GA1 ), ISSN 1012-7356.
1- Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı Başkanı, Gaziantep